治，三个住院医，四个规培生——陈原坐在最后一排靠门的位置；护士长，钱玉华在角落里，她坐在那里，手上有一份护理交接表。
“患者男性，62岁，主诉胸闷两天，活动后加重，休息后缓解。既往高血压病史，服药不规律。吸烟三十年，每天一包。父亲68岁心梗去世。”
他说话的声音不大，但清楚。
“查体血压148/92，心肺听诊未见明显异常。第一次心电图——V4至V6导联ST段压低约0.5毫米，不够诊断标准。心肌酶谱和肌钙蛋白I均在正常范围内。”
他停了一下。
“基于患者多重高危因素集中——吸烟、高血压控制不佳、家族史阳性——结合活动后胸闷的症状特征，我在一小时后复查了心电图。”
他拿起了两张心电图纸，是他提前准备好的。他把两张纸并排展开，举起来让前排的人能看到。
“第二次心电图，V4导联ST段压低从0.5毫米加深到1.5毫米。一小时内的动态变化，诊断不稳定型心绞痛，通知心内科收治。”
他说完了，把心电图纸放在桌上。
赵学峰没有说话，他端起保温杯。杯盖上的漆掉了一半，他拧开，喝了一口，拧上。
沈越的笔从桌面上抬起来了，他把笔帽摘下来，又套回去。这个动作像是他在组织语言。
“你刚才说基于高危因素集中决定复查心电图。”
沈越的声音跟赵学峰不一样。赵学峰说话是短的、快的、指令式的；沈越说话是均匀的，每个字的间距差不多，像打印出来的。
“我的问题是——心肌酶和肌钙蛋白都是正常的，在很多临床指南里这意味着可以低危分层。你在拿到正常的心肌酶结果之后仍然决定复查心电图，你的决策依据具体是什么？是高危因素的叠加？还是第一张心电图上的ST段改变本身？”
林述站在那里。
这个问题比“你为什么做了两张心电图”难回答，因为它在追问决策链——你做了这个决定，你的依据是A还是B？如果是A，A够不够支撑这个决定？如果是B，0.5毫米的非特异性压低够不够你复查？
他的真实答案是：因为有三个字浮在患者头上。
“两个都有，”他说，“单独看高危因素不够，单独看0.5毫米的ST段也不够。但两个叠在一起——一个高危背景下出现了不确定的ST段改变——我觉得需要排除动态变化的可能。”
本章未完，请点击下一页继续阅读！